New Patient Intake Form | Adrian Torres Please enter your information below to register as a new patient of Adrian Torres. Información del PacienteNombre y Apellido* Sexo*Por favor seleccioneHMGéneroPor favor seleccioneHMOtroEspecifique el género Fecha de Nacimiento* DD dash MM dash YYYY Altura (cm)* Peso (kg)*Obra Social / Prepaga Obra Social # / Prepaga # Estado CivilPor favor seleccioneSolteroCasadoCohabitaciónOtroNúmero de Documento* Tipo de Documento Información de ContactoTeléfono de ContactoCelular de Contacto*Correo Electrónico* Domicilio* Domicilio 2 Ciudad* País*Por favor seleccioneBrasilArgentinaColombiaVenezuelaChileEcuadorPerúParaguayBoliviaUruguayCubaCosta RicaGuatemalaEl SalvadorHondurasNicaraguaPuerto RicoPanamáRepública DominicanaMéxicoEspañaPortugalEstado / Provincia Código Postal* Contacto de EmergenciaPersona de contacto para emergencias Número telefónico de contacto en emergencia Informacion de Empleo¿Está usted empleado?Please SelectNoSiMedico de CabeceraMedico de Cabecera Nombre Medico de Cabecera ContactoINFORMACIÓN DEL RESPONSIBLE (Opcional)Nombre Tipo de vínculo con el paciente TeléfonoHISTORIA CLÍNICADiagnóstico– No Results –DiagnósticoELAAlzheimerCáncerEpilepsiaGlaucomaVIHSIDAEstrés post-traumáticoEnfermedad de CrohnParkinsonEsclerosis MúltipleDolor crónicoAnsiedadAnorexiaArtritisTrastorno BipolarCaquexiaSíndrome de Fatiga crónicaDiabetesEndometriosis/Sme premenstruaFibromialgiaHepatitis CColon IrritableInsomnio/Trastornos del SueñoEnfermedad de LymeLupusMigrañaTrastorno Obsesivo-CompulsivoArtritis ReumatoideAnemia FalciformeColitis UlcerosaSíndrome de TouretteNáuseas severasEnfermedad de HuntingtonNeuropatíasTrastorno por consumo de OpioidesAutismoOtrosDaño NeurológicoEpilepsia RefractariaEnfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedades NeurodegenerativasADHDTipo de Cancer Identificar Identificar Identificar Describa el problema y cuándo comenzó a tenerlo.Por favor enumere las enfermedades, hospitalizaciones y cirugías que ha tenido en el pasado.Por favor enumere el nombre y la dosis de los medicamentos que está utilizando incluidos suplementos y/o vitaminas.Por favor enumere cualquier historial familiar de enfermedad.Por favor enumere todas las alergias que padece.¿Fuma?Por favor seleccioneSiNo¿Ha fumado en el pasado?Por favor seleccioneSiNo¿Utiliza actualmente drogas recreacionales?Por favor seleccioneSiNo¿Está embarazada?Por favor seleccioneSiNo¿Ejercita regularmente?Por favor seleccioneSiNo¿Cuántas horas duerme por noche? Califique su dieta:Por Favor SeleccioneSaludablePoco SaludableNo Sabe No ContestaSeleccione algún síntoma/Afección que tenga actualmente Cefalea Cambios en el gusto, olfato, audición Disficultades para hablar o problemas en el habla Disficultades para tragar Mareos Debilidad Entumecimiento Pérdida de conciencia Desmayo Convulsiones Caídas Temblores Confusion Pérdida de memoria TEC Problemas para dormir Problemas para dormir Fiebre Resfriado Fatiga Aumento de peso Pérdida de peso HIV/SIDA Visión borrosa Visión doble Visión disminuida Cataratas Glaucoma Pérdida de audición Zumbido en los oídos Dolor de oídos Vértigo Dolor de pecho Palpitaciones Edema en piernas Hipertensión IAM/Infarto coronario Arteriopatía coronaria Dificultad para respirar Insuficiencia cardiaca Tos Enfisema Asma Náuseas Vómitos Acidez Úlceras Dolor abdominal Diarrea Constipación Dolor rectal SwDificultades para tragar Hepatitis Rash Eccema Dolor/Inflamación articular Dolor de cuello Dolor de espalda Dolores musculares Depresión Ansiedad Agitación Nerviosismo Diabetes Firma*Patient Access CodeNameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
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